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我市门诊慢性病政策发生变化 大部分慢性病种起付标准和支付限额按季度执行

信息来源:燕都晨报 发布日期:2021-02-23浏览:
我市门诊慢性病政策发生变化 大部分慢性病种起付标准和支付限额按季度执行

自2021年1月1日起,我市门诊慢性病发生变动,恢复执行朝医保发〔2020〕1号和朝医保发〔2020〕2号文件,大部分慢性病种执行季度起付标准和季度支付限额。

目前,按季度起付标准和季度支付限额政策知晓率还比较低,部分知晓政策的患者对新政策不理解造成上访。为了使参保患者充分了解新政策,避免造成不必要损失,朝阳市医疗保障局对这一重要政策进行了官方解读。

门诊慢性病病种和限额标准

我市门诊慢性病病种共41种,除了艾滋病抗病毒治疗、血友病和慢性病毒性肝炎(丙型)三种按年度限额管理以外,其他病种按季度限额管理。每季度(年度)限额未用尽的,不结转下一季度(年度),超限额部分患者自付。

(一)患有一种慢性病,统筹基金执行季度限额。

例:一位城乡居民门诊慢性病高血压患者,在第一季度通过慢性病门诊只购买了一次药,先行自付了90元,达到了起付标准后,按政策报销了160元,在第一季度再没有购药。因为高血压每季度限额标准为260元,所以第一季度限额剩余100元,但剩余部分不结转至下一季度,因此患者在第二季度购药时,报销限额标准仍为260元。

(二)患有两种以上(含两种)慢性病,统筹基金季度限额按两个病种(取最高)限额标准合并计算。

例:一位城乡居民门诊高血压、糖尿病、痛风患者,季度限额为高血压260元、糖尿病500元、痛风150元,取最高两项260元、500元,季度限额为760元。每季度先行自付90元以后,购买三种病的药共计报销额度为760元。

慢性病报销比例

门诊特定项目报销,先由患者自付达到起付标准,再根据不同医院级别按比例报销。医保基金报销费用在一个季度或年度内最高不超过限额标准,结余部分不结转,超限额部分患者自付。

精神疾病、传染性疾病(含艾滋病)不设立起付标准。

办理门诊特定项目(慢性病)

参保患者在市、县(市)医疗保障局确定的有鉴定资格的定点医疗机构进行门诊特定项目申报。原则上实行日常申报,填写《朝阳市医疗保险门诊特定项目申请鉴定表》,同时提供以下资料:

(一)二级及二级以上的公立医疗机构出具的近两年住院病历复印件一份(系统性红斑狼疮、银屑病、硬皮病、精神疾病、干燥综合征、高位截瘫、植物人、14岁以下儿童脑瘫除外);

(二)诊断书原件加盖医院诊断专用章及相关诊断资料(放射线片、心电图、脑电图、各种化验单等);

(三)参保人员医疗保障卡、身份证复印件各一份(未成年人携带户口本复印件一份);

(四)近期一寸彩色免冠照片两张。

就医购药流程

(一)市域内居住

通过鉴定具有门诊特定项目资格的城镇职工和城乡居民参保患者持身份证、医保卡和门诊特定项目鉴定证,可在我市承担相应病种门诊特定项目职能的医疗机构范围内自主就医购药,刷卡即时结算。取消原定点购药限制。

(二)异地居住

长期异地居住的,凭参保地医疗保障经办机构备案的异地就医手续,可在其居住地选择一家定点医疗机构就医,医疗保障经办机构于次年第一季度进行核销。选择定点医疗机构就医后,无特殊原因一个年度内不允许调换;每年一月份,参保患者可至参保地医疗保障局调换一次。

因疫情原因导致所选定点医院封闭不能购药的,需向参保地医保部门申请更换,经备案后,可临时更换医院就医购药,封闭解除后,再恢复到原定点医院就医购药。

一些注意事项

(一)门诊慢性病参保患者审核合格后,从发证下月起享受门诊慢性病医疗待遇。

(二)一年以上未发生门诊特定项目费用的患者取消门诊特定项目就医资格。

(三)门诊慢性病种的季度限额或年度限额在时限内未用尽的,不向下季度或年度结转。